luni, 4 iunie 2012

BRONSIOLITA ACUTA

Definitie
Bronsiolita acuta este infectia bronsiolelor. Aceasta definitie este corecta teoretic dar nesatisfacatoare practic. Drept compensatie exista urmatoarele criterii definitorii:
1) Apare pana la varsta de 2 ani cu maximum de frecventa la varsta de 6 luni.
2) Prezenta unui sindrom de obstructie a cailor respiratorii inferioare manifestat printr-un gajait sau suierat care se aude de la distanta si se numeste wheezing.
3) Bronsiolita acuta de obicei este prima imbolnavire. A doua imbolnavire este bronsita obstructiva iar al 3-lea sindrom bronho - obstructiv la acelasi copil impune diagnosticul de astm bronsic.
4) Timpul de aparitie - sezonul rece.
5) Cauza bronsiolitei este de obicei virusul respirator sincitial ( V.R.S.) si o componenta alergica sau si una si alta.
6) Intotdeauna se insoteste de o hipoxie care persista 6 saptamani dupa vindecare.
Etiologie
In 60% din cazuri boala este data de V.R.S.
In rest, ea este data de  - virusul gripal
                                    - virusuri paragripale
                                    - agentul EATON
Patogenia bolii
V.R.S. determina obstructia bronsiolara prin urmatoarele 4 mecanisme :
1 - astuparea bronsiolelor cu resturi celulare distruse
2 - edem al mucoasei bronsiolare
3 - secretii crescute ale mucoasei bronsiolare
4 - spasmul muschilor din bronsiole, numiti REISESSENI
In bronsiolita numai primul mecanism este important.
In astmul bronsic sunt importante mecanismele 2-3-4. Primul mecanism nu intra in discutie.
Fiziopatologia bolii
Obstacolul bronseolar daca este complet, duce la atelectazie.
Obstacolul incomplet duce la emfizem pulmonar.
Atelectazie + emfizem pulmonar = duce la alterarea functiei de distributie.
A doua consecinta este tulburarea hematozei.
A treia consecinta = hipoxie si hipercapnie ( creterea CO2).
Patogenia bronseolitei
Virusul respirator sincitial determina 3 actiuni :
1) actiunea virusala primara care consta in patrunderea virusului in celulele epiteliale bronseolare si apoi distrugerea acestora si denudarea membranei bazale.
2) actiunea bacteriana secundara care inseamna invazia bronsiolelor cu epiteliul distruis de catre bacterii. Este urmata de o inflamatie purulenta ( cu aglomerare de leucocite).
3) actiunea alergica se datoreste tot denudarii membranei bazale si prin aceasta usureaza ajungerea alergenilor in submucoasa mastocitelor.
Mastocitele au rolul de a capta alergenii si IgE pe mucoasa lor.
Alergia este o reactie antigen - anticorp prea puternica si nociva organismului.
Alergia necesita un prim contact sensibilizant al organismului, adica o productie de IgE anti-alergen si fixarea acestor anticorpi pe membrana mastocitelor.
Mastocitele fac parte din sistemul reticuloendotelial si sunt raspandite in toate tesuturile si organele, dar mai ales sub piele.
Urmeaza apoi reactia declansanta a alergiei cand dupa reintalnirea dintre antigen si anticorp se declanseaza reactia alergica. Unirea a doua molecule de antigen se numeste Bridginq. In timpul bridginq-ului mastocitul care contine niste granulatii, degranuleaza, adica se sparge si pierde granulatiile. Granulatiile contin histamina; prin spargerea granulatiilor, histamina ajunge la muschi si produce contractia lor iar lumenul bronseolelor se obstrueaza printr-un mecanism alergic.
Simptomatologie
Simptomele principale si comune tuturor formelor sunt :
Semne clinice
1) anamneza pune diagnosticul
- copil sub 6 luni
- apare in special iarna
- notiunea de contact in anturaj ( mama, tata, bunic cu guturai, infectie respiratorie, etc)
2) semne obiective
a) debut insidios dupa 2-3 zile cu :
- febra
- indispozitie
- insomnie
- rinoree
b) in perioada de stare apar unele semne caracteristice :
- tahipnee
- dispnee predominant expiratorie ( expir suierator, fluierator)
- tuse
- tiraj intercostal si xifoidian
- febra care nu este obligatorie
Semne radiologice - apar mici opacitati
Semne de laborator - nu sunt caracteristice. Exista de obicei o leucograma normala, uneori leucopenie cu limfopenie.
Forme clinice
Dupa aspectul clinic :
- forma emfizematoasa in care predomina obstructia bronseolara de tip by pass cu captarea aerului si inflatie pulmonara ( aerul intra in plamani dar nu mai poate iesi)
- forma edematoasa unde predomina reactia alergica secretorie si apare un edem alveolar.
Dupa gravitate :
- forma foarte grava de obicei edematoasa cu semne de insuficienta cardiaca si fenomene de soc, cianoza, dispnee care impiedica bautul de lichide.
- forma relativ grava
- forma medie
- forma usoara
Diagnostic diferential
Nu trebuie uitate urmatoarele boli :
- corpul strain ( se face anamneza sugestiva)
- crupul
- tusea magareasca (pertusis)
- astmul bronsic
Evolutia bolii
I) Vindecarea este forma obisnuita de evolutie a bronseolitei. Insuficienta respiratorie persista 6 saptamani. Wheezing-ul poate persista pana la varsta de 7 ani.
II) Decesul prin complicatii ca :
- insuficienta respiratorie ireversibila
- cordul pulmonar acut ( insuficienta cardiaca dreapta)
- pneumotorax bilateral
III) Sechela - boala hiperreactiva a caii respiratorii care se manifesta prin wheezing recurent, adica repetat.
Wheezing-ul repetat se datoreste denudarii membranei bazale care usureaza patrunderea alergenilor. Denudarea membranei bazale duce la o hiperreactivitate a caii aeriene datorita denudarii terminatiilor nervoase care duce la spasm bronseolar.
Virusul respirator sincitial inhiba limfocitul T si el va permite o hipersinteza de IgE.
Concluzii dupa boala reactiva :
1) Numerosi copii dupa bronseolita prezinta wheezing repetat
2) 30% din bolnavi vor deveni astmatici, in special dupa pubertate pentru ca apare fumatul, neglijentele, efortul de orice fel
IV) Boala inflamatorie cronica este o boala reziduala. Se dezvolta lent si la varsta adulta se poate manifesta sub forma de :
- emfizem pulmonar
- bronsita cronica
- scleroza pulmonara
- fibroza pulmonara
TRATAMENT
1.Evaluarea gravitatii bolii prin indice Silverman de cate 2-3 ori pe zi
2.Masuri generale :
- igiena camerei
- temperatura optima a camerei, de 18-20 grade
- combaterea febrei
- pozitie semisezanda
- suprimarea imbracamintii prea stramte sau abundente
3.Asigurarea cat mai buna a functiilor respiratorii :
Ventilatia se asigura prin :
- aspiratia mucozitatilor din faringe
- dezobstructie nazala
- umezirea aerului si a oxigenului prin prosoape umede sau prin nebulizator al aerului din camera
- nebulizari ale cailor respiratorii
- nebulizari cu mucolitice
- terapia pozitionala care favorizeaza drenajul secretiilor
- tapotajul ( batai usoare pe spatele copilului pentru a se dezlipi secretiile si a fi eliminate)
- vibromasaj electric.
Functia de distributie se asigura prin :
- bronhodilatatoare ( aerosoli cu Salbutamol sau administrat oral in formele usoara)
- medicatie xantina ( miofilin, eufilin)
Functia de hematoza se favorizeaza prin :
- oxigenoterapie
- intubatia cu ventilatie artificiala asistata cand presiunea partiala a oxigenului din sange scade sub 60%
4.Corectarea unor functii metabolice :
a) combaterea acidozei cu bicarbonat de sodiu cand ph-ul scade sub 7,25 ( valoarea normala este 7,35).
Cantitatea de bicarbonat care se administreaza se calculeaza dupa formula :
- deficit x 0,3 x greutatea = miliechivalenti de bicarbonat ce trebuie administrat
b) deshidratarea prin polihiperpnee sau pierderi prin perspiratie se corecteaza cu  :
- 25-40 ml glucoza 10% / kg corp in perfuzie
c) combaterea foamei prin administrarea de alimente in formele usoare pe cale orala. In formele grave se suprima alimentatia orala si se introduce prin perfuzie ratia calorica bazala prin 100 mg glucoza 10% / kg corp / zi plus Na, K si Ca.
5.Combaterea socului si a insuficientei cardiace
In formele foarte grave se administreaza hemisuccinat de hidrocortizon 5 - 25 mg / kg corp / doza din 4 in 4 ore sau din 6 in 6 ore.
6.Tratament antibacterian
a) trebuie evitata administrarea de rutina
b) se administreaza antibiotice numai in urmatoarele situatii :
- focare bronhopneumonice radiologic
- hiperleucocitoza ( peste 12.000 / mm cub la sugar)
- teren handicapat ( distrofie, malformatii cardiace, prematuritate, dismaturitate)
- recidive
Se administreaza:
- penicilina + gentamicina in formele foarte grave
- penicilina in formele grave
- nimic in formele usoare si foarte usoare
Tratamentul complicatiilor
Convulsiile febrile se trateaza cu :
-  fenobarbital (profilactic) = 2mg / kgcorp / zi i.m.
                                        = 5mg / kgcorp / zi oral
-  diazepam (in criza) = 1/2 - 1mg / kgcorp / doza i.v.
Injectia se opreste cand inceteaza convulsia pentru ca exista pericolul stopului respirator
1 fiola de diazepam de 2 ml = 10 mg. Se dilueaza cu 8 ml apa distilata. 1 ml din solutia obtinuta contine 1mg diazepam.

Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu