PATOGENIA DIAREEI

 Tubul digestiv vehiculeaza cantitati enorme de apa si anume :
- prin alimentele ingerate 2 litri
- sucul gastric secretat - 2 litri
- bila - 1 litru
- sucul pancreatic - 3 litri
In intestin se resoarbe apa, dupa cum urmeaza :
- 4 litri in jejun
- 3 litri in ileon
- 1,8 litri in colon
0,2 litri de apa se elimina prin scaun
Absorbtia intestinala a apei este rezultatul a doua procese :
- insorbtia
- exsorbtia
Insorbtia trebuie sa fie intotdeauna mai mare decat exsorbtia; in caz contrar, apare diareea.
Mecanismele de insorbtie ale apei sunt mecanisme pasive de-a lungul unor gradiente create activ. Aceste gradiente au ca rezultat transportul activ de Na si Cl ( NaCl) si apa urmeaza in mod obligatoriu acesti ioni  in drumul lor. Aceste forte care transloca apa, sunt urmatoarele :
1. forte chimice =gradient chimic ( de difuziune) este creat de diferenta de concentratie. Moleculele trec de la o concentratie mai mare la o concentratie mai mica. Diferenta de concentratie este data de pompele de Na care pompeaza Na in spatiul dintre celule. Odata cu molecula de Na se pompeaza si 180 molecule de apa si astfel apare un gradient chimic
2. gradientul osmotic creat de membrana semipermeabila a celulelor
3. gradientul electric care atrage moleculele de apa ( diferenta de potential a membranei celulare)
4. gradientul hidrostatic

BOALA DIAREICA

Definitie 
Diareea este un simptom care se datoreste malabsorbtiei de apa, in care absorbtia apei este depasita de secretia ei.
Cauze
A) Cauze determinante
1. Infectia intestinala cu :
- bacterii - Salmonella
              - Escherichia coli
              - vibrionul holeric
              - Yersinia
              - Shygella
              - stafilococul patogen
- virusuri - enterovirus ECHO
              - Coxsackie
              - rotavirusuri
              - parvovirusuri
              - adenovirusuri
              - virusul gripal
              - poliovirus
- ciuperci
- protozoare ( animale formate dintr-o singura celula)
- metazoare - oxiuri
                   - limbrici
2. Infectia parenterala ( in afara intestinului)
- otita medie
- rinifaringita
- pielonefrita
- supuratiile pleuro-pulmonare
3. Cauze alimentare
- greseli cantitative - supraalimentatia
                             - subalimentatia
- greseli calitative - alimentatia cu lapte de vaca in intoleranta la lapte de vaca
                           - alimentatia cu un lapte neadecvat varstei
                           - alimentatia cu un aliment alterat prin invechire
                           - alimentatia cu un aliment contaminat
B) Cauze favorizante
- caldura excesiva ( prin transpiratie scade apa din organism) = se secreta cantitati mici de sucuri digestive si raman alimente nedigerate in intestin
- frigul
- igiena defectuoasa a sanului, a veselei, a pielii, a imbracamintii, in prepararea alimentatiei.
C) Cauze predispozante
- varsta mica - multi fermenti digestivi sunt insuficient secretati
                    - exista multe infectii extradigestive
                    - metabolismul apei este foarte fragil si favorizeaza deshidratarea
- prematuritatea
- dismaturitatea
- diatezele
- malformatii diverse ( fibroza chistica a pancreasului )
- boli endocrine - hipertireaza
                         - insuficienta suprarenala
- sindroamele de malabsorbtie ( intolerante la dizaharide, lactoza, proteine din lapte )
- boli imune ( scaderea tolerantei imune)
- dismicrobismele intestinale
Clasificarea diareei
Dupa evolutie diareea poate fi :
- diaree cronica
- diaree acuta - neinfectioasa
                      - infectioasa
Diareile acute neinfectioase pot fi :
- alimentare
- alergice ( exemplu- alergie la laptele de vaca)
- neuroendocrine
- metabolice ( in enzimopatii)
- toxice
- inflamatorii ( enterocolita Crohn)
- displastice sau prin malformatii ( linfangiectazia=dilatatia malformativa a limfaticelor din intestin)
- neoplastice ( cancer intestinal, tumori intestinale )
- invaginatia.
Diareile acute infectioase au cauze :
- enterala
- parenterala
- iatrogeni ( antibiotice administrate oral care duc la priliferarea ciupercilor).
Clasificarea clinica a diareei ( dupa simptome)
Dupa simptome, diareea poate fi :
a) BDA ( boala diareica acuta simpla) cu diaree si varsaturi
b) diareea toxica - diaree, varsaturi, semne de soc
c) toxicoza - diaree, varsaturi, semne de soc si tulburari de senzoriu ( plafonare, obnubilare, coma)

ABSORBTIA LIPIDELOR

    Lipidele se degradeaza in intestin cu ajutorul lipazelor. Lipaza este secretata de pancreas.
Lipidele se degradeaza in acizi grasi si monogliceride. Dupa formarea lor, vin acizii biliari secretati de ficat prin bila si fac o solubilizare a grasimilor in apa. Acizii intra in enterocit si urmeaza digestia enterocitara a lipidelor dupa care se regrupeaza acizii grasi cu glicerina dand trigliceride. Procesul se numeste esterificare.
Urmeaza un al doilea proces in care, trigliceridele se unesc si formeaza kilomicroni cu ajutorul colesterolului si a fosfolipidelor.
Kilomicroni = substante absorbante ale lipidelor. Ei se absorb in limfatice.
In digestia lipidelor intervine:
- ficatul
- pancreasul
- enterocitul
- limfocitele
In digestia albuminelor intervine:
- pancreasul
- mucoasa

ABSORBTIA GLUCIDELOR

Glucidele ( polizaharidele) sunt transformate in monozaharide care sunt singurele glucide absorbabile.
In stomac actioneaza amilaza din saliva care transforma amidonul in monozaharide.
Sucul pancreatic varsat in duoden contine amilaza pancreatica.
Mai intervine si amilaza din intestin si dextrinele se transforma in molecule de glucoza.
- lactoza = o molecula de glucoza + galactoza
- sucroza ( zahar) = o molecula de glucoza + o molecula de fructoza
Aceste substante sufera o absorbtie activa prin carausie. Carausii sunt :
- energodependenti ( ATP dependenti)
- Na dependenti
- transporta glucoza si galactoza contra gradientului ( contra concentratiei).
Are loc o absorbtie activa prin consum de energie.
Fructoza este absorbita printr-un transport facilitat care nu consuma energie si transporta fructoza in sensul gradientului.

ABSORBTIA PROTIDELOR

In stomac, o mica parte din proteine se transforma in polipeptide mai simple.
In intestin polipeptidele se digera atat in lumenul intestinului ( digestie lumelara) cat si in interiorul enterocitului ( digestie enterocitara sau digestie de mucoasa).
In lumen se formeaza oligopeptide ( proteine cu 8 aminoacizi) iar in enterocit apar tripeptide, dipeptide si aminoacizi liberi.
Toate aceste transformari au loc datorita unei peptide.
Aminoacizii liberi sunt substante absorbabile. Ei sunt transportati din enterocit in vasele limfatice prin carausi ( molecule foarte complexe care agata aminoacidul si ii da drumul in vasele limfatice). Carausul necesita energie si Na. Energia se formeaza intre enterocite ( in spatiul intercelular). Pompa de Na este ATP dependenta. Sistemul redox transforma ADP in ATP.

APARATUL DIGESTIV

Particularitati anatomice la copil
Anatomie
Sistemul digestiv este alcatuit din :
1) Tub digestiv - cavitate bucala
                       - esofag
                       - stomac
                       - intestin - subtire - duoden
                                                  - jejun
                                                  - ileon
                                    - gros - colon - ascendent
                                                          - transvers
                                                          - descendent
                                              - sigmoid
                                              - rect
1) Anexe - glande salivare
              - ficat
              - pancreas
Histologie
In general structura histologica a tubului digestiv este peste tot urmatoarea :
- o tunica mucoasa
- o tunica musculara
- o tunica seroasa
Celulele epiteliale sunt asezate una langa alta alcatuind epiteliul intestinal care prezinta pe suprafata sa neregularitati pentru a creste suprafata de absorbtie.
Exista niste orificii ale unor glande secretorii ( glande brune) ce secreta sucul intestinal.
Exista si niste orificii numite cripe ce reprezinta intrarea in glandele LIEBERKUHN care nu sunt glande secretorii ci ele sunt organe care regenereaza epiteliul intestinal.
Prin dividerea celulelor epiteliale ele sunt impinse spre varful vilozitatilor intestinale si imbatranesc. Dupa ce imbatranesc, enterocitele sunt eliminate prin descuamare si ajung in lumenul intestinului. Inainte de descuamare, celulele mature sunt cele mai apte pentru digestie si absorbtie.
Particularitati fixiologice - functionale
I) Functia motorie a tubului digestiv cuprinde :
1. masticatia
2. deglutitia
3. amestecarea sucurilor digestive cu chimusul alimentar ( chimus este la nivelul stomacului si chilus la nivelul intestinului subtire).
4. evacuarea sau defecatia
II) Functia digestiva are loc printr-o actiune enzimatica datorita careia, principiile alimentare sunt transformate in substante absorbabile :
a) proteinele se transforma in dipeptide, tripeptide, aminoacizi liberi.
b) glucidele se transforma in monozaharide : glucoza, fructoza si galactoza.
c) lipidele se transforma in kilomicroni - complexe moleculare simple rezultate din digestia lipidelor, care se pot absorbi.
III) Functia de absorbtie  este trecerea unor molecule printr-o membrana; este trecerea in capilarele centro-vilozitare.
Daca tubul digestiv ar fi un cilindru neted cu lungimea de 2,8 m si grosimea de 4 cm, suprafata sa ar fi de 0,3 metri patrati si absorbtia nu ar putea avea loc.
La nivelul intestinului apar modificari care maresc suprafata de absorbtie.
Plicile KERKRING maresc suprafata intestinului de 3 ori, ajungand astfel la 1 metru patrat.
Vilozitatile intestinale maresc suprafata de absorbtie de 10 ori, ajungand astfel la 10 metri patrati.
Polul lumelar al enterocitelor ( microvilii) alcatuiesc marginea "in perie" a enterocitului si maresc suprafata de absorbtie cu un coeficient de 40 : microvilii x 40 = 400 metri patrati.
In zona dintre enterocite se absoarbe apa (H2O) si Na.

CIANOZA NOU NASCUTULUI SI A SUGARULUI

Definitie
Cianoza este culoarea albastra a tegumentelor, datorita unor modificari cantitative a hemoglobinei reduse ( creste peste 5 gr la 100 ml sange) si calitative ale hemoglobinei ( transformarea fierului bivalent in fier trivalent , prin oxidare).
Importanta
1. cianoza poate sa ascunda boli foarte grave
2. poate sa fie singurul simptom al unei boli severe
3. in fata unei cianoze trebuie sa efectuam de urgenta o serie de analize indispensabile pentru diagnostic :
- hemoleucograma
- examen radiologic - cord si pulmon
- examen electric al inimii ( EKG)
- examen echografic al inimii
- dozarea G6PD
Clasificarea cianozei - se face dupa mai multe criterii :
1Criteriu terminologic
a) CIANOZA ADEVARATA are urmatorul caracter : la vitropresiune dispare
b) CIANOZA FALSA sau pseudocianoza nu dispare prin vitropresiune si culoarea albastra se datoreaza unor pigmenti din piele care pot fi :
- endogeni = melanina ( pigment negricios in piele)
                 = acid homogentizinic ( in unele boli de metabolism)
- exogeni   = arseniu si plumb
2Criteriu de distributie
a) CIANOZA CENTRALA ( arteriala, calda). In cianoza centrala toata cantitatea de sange are tulburari de hemoglobina. Daca incalzim un segment cianozat, cu apa calda, cianoza nu dispare
b) CIANOZA PERIFERICA ( venoasa sau rece). Numai sangele venos este de culoare albastra.
Exemple de cianoza periferica - in staza venoasa
                                              - in staza cardiaca
                                              - in varice
Daca punem extremitatea cianozata in apa calda, cianoza dispare si zona se inroseste
3Criteriul valentei fierului din Hb
a) CIANOZA HEMOGLOBINICA -cianoza se datoreaza cresterii hb normale dar redusa care este saturata de CO2 si desaturata de O2. Fierul din Hb este bivalent
b) CIANOZA HEMIGLOBINICA - fierul devine trivalent prin oxidare
METHEMOGLOBINEMIE - este o cianoza hemiglobinica
Caractere
1. Cianoza este de culoare brun-inchisa
2. Boala apare brusc, in plina sanatate
3. Din anamneza reiese ca, in alimentatia copilului se foloseste apa de fantana
4. Varsta copilului, de obicei, este sub 3 luni
5. Sangele recoltat pentru analize are culoare ciocolatie
6. Examenele pulmonar si cardiac sunt absolut negative, atat radiologic cat si electrocardiografic
7. Patogenia bolii este oxidarea fierului bivalent in fier trivalent prin nitriti, dar si prin sulfamide si alte substante.  Nitratii ajunsi in stomac ( din apa de fantana) se transforma in nitriti care se absorb si transforma Fe II in FeIII
8. Analiza spectrofotometrica arata doua benzi de absorbtie caracteristice pentru methemoglobina.
9. Foarte frecvent methemoglobinemia se asociaza cu lipsa G6PD.
10. Daca dureaza mai mult, methemoglobinemia poate duce la hemoliza.
    Alte cianoze hemiglobinice sunt :
- Sulfhemoglobinemia = cianoza se datoreaza transformarii Hb in sulfhemoglobina
- Hemoglobinaza M
Patogenia cianozei - in cianoza intervin 4 factori
1. Factorul alfa = factorul cardiovascular
- suntul veno - arterial sau dreapta - stanga ( sangele venos trece peste cel arterial). Apare in cardiopatiile cu cianoza si in cardiopatii potential cianotice ca boala ROGER, de comunicare interventriculara.
2. Factorul lambda = pulmonar = amputarea hematozei ( pulmonara si celulara ) in pneumopatii acute ca :
- pneumonii
- bronhopneumonii
- emfizem pulmonar
- bronsita acuta
- pleurezie
- stafilococie pleuro-pulmonara
- fibroza pulmonara
- astm bronsic
Si in obstructii ale cailor respiratorii :
- laringita
- spasm laringian
- obstructie prin -alimente, ganglioni, tumori
3. Factorul D = factor tisular datorita stazei sanguine ( un hiper consum de O2 si hiperdozare de CO2)
Exemple :
 - compresii venoase prin garou, tumori, varice, ganglioni
4.Factorul T = factor sanguin, hematologic in care apar modificari in sange .
Exemple - poliglobulia
             - methemoglobinemia
             - sulfhemoglobinemia
             - hemiglobinoza M
Etiologia cianozei
1) Intr-o cianoza izolata ne gandim la urmatoarele boli :
- poliglobulie
- methemoglobinemie
- sulfhemoglobinemia
- hemiglobinoza M
2) Cianoza cu fenomene cardiace - cianoza este albastra si foarte tenace ( nu dispare prin tratament). Se percep sufluri precordiala. Examenul radiologic al toracelui arata modificari cardiace si pulmonare.
Daca plamanul este clar, hipertransparent, ne gandim la boli cu stenoza arterei pulmonare ca :
- triada Fallot
- pentada Fallot
- petrada Fallot
Daca plamanul este netransparent, ne gandim la o transpozitie de mari vase sanguine.
3) Cianoza asociata cu fenomene de colaps, soc
Soc = o stare caracterizata printr-un dezechilibru dintre patul vascular care este continatorul si volumul de sange care este continutul.
Socul poate fi - vasogen
                     - hematogen
                     - cardiogen
a) in soc vasogen avem o vasodilatatie.
Clinic simptomatologia este caracterizata prin semne de soc = extremitati palide si reci. Ne putem gandi la urmatoarele diagnostice - infectie severa
                                    - intoxicatie acuta
Confirmarea infectiei se face prin VSH, HL si examene bacteriologice
Confirmarea intoxicatiei se face prin depistarea toxicului prin anamneza
b) in cianoza asociata cu soc hematogen, are loc scaderea volumului de sange care circula = hipovolemie
Semne clinice - ficat normal
                     - cord normal sau mic
Diagnostice de evocat :
- SDA ( sindrom de deshidratare acuta )
- hemoragie
Confirmarea SDA se face prin semne de deshidratare:
- scadere in greutate
- deprimarea fontanelei
- oligurie
- persistenta pliului cutanat
- facies deteriorat - cearcane, ochi infundati, plafonare, clipeste rar.
Hemoragia se confirma prin anamneza si prin scaderea Hb si a hematocritului
c) cianoza asociata cu soc cardiogen = volumul de sange este normal ca si continatorul. Pompa cardiaca devine insuficienta si nu poate asigura tesuturile cu cantitatea de sange necesar = hipoperfuzie tisulara
Socul cardiogen este foarte grav.
Simptome :
- hepatomegalie
- cardiomegalie
- edem pulmonar ( trecerea serului din sange in alveolele pulmonare)
- turgescenta jugularei.
Diagnostice de evocat -malformatie congenitala de cord obstructiva stanga ca :
- stenoza arterei aorte ( coarctatia de aorta)
- hipoplazia ventricolului stang
- miocarditele
Confirmarea se face prin echocardiograma.
Miocarditele se confirma prin cateterism cardiac si EKG.
Pericarditele se confirma prin echocardiograma si ex. Roetgen.
4) cianoza asociata cu fenomene pulmonare ( detresa respiratorie)
Cauzele sunt cele ale detresei respiratorii.
In ordinea frecventei :
1. Boala membranelor hialine ( se captusesc alveolele cu o membrana hialina)
2. Inhalatia de glere, uneori cu pneumotorax ( apar la dismatur si prematur)
3. Detresa respiratorie tranzitorie ( la cei nascuti prin cezariana)
4. Infectii neo-natale
5. Hernia diafragmatica cu sau fara fistula
6. Retur venos anormal
La sugar mai intra in discutie si :
7. stafilococie pleuropulmonara
8. pneumonia
9. emfizem gigant